特定施設使用届出書
平成 年 月 日 柏原市長
申請者
住所
氏名 ㊞
（電話番号 ）
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け
出ます。
工場又は事業場の
名称 ※整理番号
工場又は事業場の
所在地 ※受理年月日
特定施設の種類 ※施設番号
△特定施設の
構造 別紙1 のとおり ※審査結果
△特定施設の
使用の方法 別紙2 のとおり
※備考
△汚水等の
処理の方法 別紙3 のとおり
△下水の量
及び水質 別紙4 のとおり
△用水及び
排水の系統 別紙5 のとおり
備考 1 △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用する こと。
2 ※印の欄には記載しないこと。
3 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ 4 とすること。
下水道法第12 条の 3 第 2 項 下水道法第12 条の 3 第 3 項
別紙1
特定施設の構造
工場又は事業場に おける施設番号
特定施設番号及び名称
型式
材質・形状・主要寸法 別図（ ）のとおり 別図（ ）のとおり
能力
設置数 主要機械又は
主要装置の配置 別図（ ）のとおり 別図（ ）のとおり 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日
工事完了予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
その他特定施設の構造に ついて参考となる事項
備考 構造、主要寸法及び能力の欄の記載については、詳細な図面を利用して、その概要を明 記すること。
別紙2
特定施設の使用の方法 工場又は事業場に
おける施設番号
特定施設番号及び名称
設置場所 別図（ ）のとおり 別図（ ）のとおり 特定施設を含む
操業の系統 別図（ ）のとおり 別図（ ）のとおり 使用時間間隔及び
1 日当たりの使用時間
使用の季節的変動
使用原料又は薬品の種類と 1 日あたりの量（kg）
当該特定施設から 排出される汚水の 量及び水質
水量 (㎥/ 時)
最大 通常 最大 通常
水質
その他特定施設の使用方法 について参考となる事項
汚水の処理の方法
処理方法
設置場所 別図（ ）のとおり
工事着手予定年月日 年 月 日
工事完成予定年月日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日
処理施設の概要 別紙3-2 のとおり
汚水の処理の系統
（フローシート等添付） 別図（ ）のとおり
集水及び導水の方法 別図（ ）のとおり
使用時間間隔及び 1 日当たりの使用時間 使用の季節的変動
消耗資材の種類及び1 日当 たりの使用量（kg）
処理前後の水質及び水量 別紙3-2 のとおり 処理により生じる残さの種類
と量及び処理方法
汚水を公共下水道又は流域
下水道へ排除する方法 別図（ ）のとおり
発生する濃厚廃液の種類及 び処理の方法
その他汚水の処理の方法に ついて参考となる事項
処理施設の概要
装置名 容量 滞留時間 備考
処理前後の水質及び水量
水量（㎥/時）
水質（単位はmg/L、ただし pH を除く）
処理前
最大
通常
処理後
最大
通常
別紙4
下水の量及び水質 排水口名 排水の種類
水量（㎥/日） 最大 通常 最大 通常 最大 通常
温度
水素イオン濃度
生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量
浮遊物質量 ﾉﾙﾏﾙﾍｷｻﾝ 抽出物質
鉱油 動植物油
その他下水の量及び水 質について参考となる 事項
別紙5
用水及び排水の系統
用水の種類及び量（㎥/日）
種類 最大 通常
上水道
工業用水
地下水
循環水及び回収水 その他
（ ） 計
排水の種類及び量（㎥/日） 排水口
種類 最大 通常 最大 通常 最大 通常
作業排水
冷却水
直接
間接 その他の排水
（生活排水） 小計
計 最大： 通常：
用水及び排水
の系統図 別図（ ）のとおり
